ניתוח זעיר - ניתוח זהיר?

מאת דן אבן

טכנולוגיות חדשות לניתוחים מעוררות התלהבות, אך האם החידושים גם תורמים לשיפור בבטיחות המנותחים?

תגיות: בריאות

ד''ר מינץ מנתח באמצעות רובוט דה וינצ'י בהדסה. אפשרות לעדן תנועות סיבוביות ולבטל רעידות

תצלום: אבי חיון

בקרב הכירורגים גוברת בשנים האחרונות ההתרגשות סביב שיטות חדשניות לניתוחים הממזערים את גודל הצלקת. מעבר ליתרון הקוסמטי, מאפשרים הניתוחים לרענן את הציוד ולהחליפו בכלי ניתוח חדישים. אבל המגמה החדשה מעלה את השאלה אם ניתוחים בטכנולוגיה זאת גם בטוחים יותר.

שיטה אחת הצוברת תאוצה בשלוש השנים האחרונות מכונה SILS, ניתוח בשיטה זעיר-פולשנית, באמצעות חתך אחד בלבד (Single Incision Laparoscopic Surgery). מדובר בשכלול של הניתוחים הלפרוסקופיים, שמבוצעים זה כעשור דרך שגרה: דרך ארבעה חתכים קטנים. בניתוחי SILS הניתוח כולו מבוצע דרך חתך בודד בטבור, שקוטרו 2.5-3 ס"מ, ובסופו מוסתרת הצלקת בין קפלי הטבור ואינה נראית כלל כלפי חוץ. בעולם דווח בחודשים האחרונים על הצלחות במגוון ניתוחים שבוצעו דרך פתח הטבור - ניתוחי בקע (הרניה), ניתוחים במעי, הסרת כיס מרה ואף

ניתוחים לקיצור קיבה. מנתחים מבריטניה תיארו לאחרונה ניתוחים מורכבים במעי הגס שבוצעו דרך חתך בודד בטבור.

ואולם, לדברי ד"ר עמיר סולד, כירורג בכיר והמנהל הרפואי בקבוצת "אסיא מדיקל" וסגן יו"ר הוועדה הטכנולוגית באיגוד האירופי לכירורגיה אנדוסקופית, EAES, "ניתוח בשיטת ה-SILS דורש מכשור שונה מזה המשמש לניתוחים הזעיר פולשניים. הוא מערב הכנסה של לפחות שלושה מכשירים דרך הטבור: מצלמה המוחדרת לאזור הניתוח, ומשני צדיה כלי ניתוח זוויתיים, המוכנסים כמעין מלקחיים. הפעילות כולה מבוצעת דרך חתך אחד".

בשנתיים האחרונות קיבלו כירורגים מבתי חולים בישראל הדרכה בניתוחי SILS בבית החולים הדסה עין כרם. לדברי ד"ר יואב מינץ, מנהל המרכז לכירורגיה וטכנולוגיות מתקדמות בהדסה עין-כרם, "ניתוחים כאלה נערכים עדיין באופן חלקי בלבד, כי הם דורשים מיומנות ומכשור מיוחד שקופות החולים לא משלמות בעד השימוש בו יותר משהן משלמות בעד ניתוח לפרוסקופי. לכן נדרשת תמיכה מהנהלת בית החולים לביצוע הניתוחים הללו".

בימים אלה משתתף בית החולים הדסה, עם עשרה מרכזים רפואיים באירופה, במחקר בשם MUSIC. במחקר משתתפים 300 חולים הנזקקים להסרת כיס מרה. אלה חולקו לשתי קבוצות: חולים בקבוצה אחת מנותחים בשיטת SILS, האחרים עוברים ניתוח לפרוסקופי בארבעה חתכים. תוצאות ההשוואה יתקבלו בתוך שנה.

בכנסי האיגודים המקצועיים ובספרות הרפואית מדווח לאחרונה על הצלחות בניתוחים בשיטת SILS. עם זאת, לפי כמה מחקרים במצבים מסוימים השיטה אינה מומלצת. חוקרים אמריקאים מצפון קרוליינה פירסמו בינואר, כי ניתוחי SILS בחתך אחד מגדילים ב-35%-53% את העומס על הכירורג, ולכן גורמים לביצועים פחות טובים מאשר ניתוחים לפרוסקופיים. הם הגיעו למסקנה זאת בעקבות תצפיות על עבודתם של 14 מנתחים.

במחקרם, שפורסם בכתב העת "The American Surgeon", הם מבהירים כי השימוש בכלים מעוקלים בשיטת SILS, בניגוד לכלים ישרים, מסייע לשיפור הביצוע. עם זאת, איכות הביצוע אינה משתווה עדיין לרמה הנמדדת בניתוחים לפרוסקופיים שמבוצעים באמצעות כמה חתכים והיו מקרים שבהם נגרמו סיבוכים קשים. בין השאר דווח על ניתוח שנערך בניו יורק, שבו נגרם נזק חמור לדרכי המרה כתוצאה מצמצום האפשרויות להניע את הכלים הניתוחיים, שהוחדרו דרך הטבור בלבד.

בחודשים האחרונים פיתח סולד שיטה ניתוחית חדשה, המבוססת על SILS, שתוצג החודש בכנס השנתי של איגוד הכירורגים. בשיטה זו, המכונה "חתך וחצי", מוחדר כלי ניתוח - מלבד דרך הטבור - גם ישירות דרך נקודה נוספת בגוף. להחדרת כלי זה לא דרוש חתך נוסף, אלא דקירה בלבד. תוספת זו מסייעת לשפר את התנועתיות של כלי הניתוח בתוך הגוף.

בחודשים האחרונים החל יישום השיטה החדשה בניתוחי הסרת כיס מרה, באופן המאפשר לבצעם בכ-25 דקות. "השיטה מאפשרת למנתח לעבוד באופן זוויתי משני צדי האזור המנותח, בלי שהמכשירים נתקעים בפתח הטבור כשמניעים אותם, מה שעלול להאריך את הניתוח באופן משמעותי", מסביר סולד.

לצד הניתוחים דרך הטבור מוצגת בשנים האחרונות שיטה נוספת - NOTES, ניתוחים המנצלים את הפתחים הטבעיים בגוף (Natural Orifice Translumenal Endoscopic Surgery), ללא כל חתך חיצוני וללא צלקת. הניתוחים מבוצעים ברובם דרך הפה וחלל הקיבה אצל גברים, ודרך הנרתיק אצל נשים. בנוסף מפותחים ניתוחים באיברים פנימיים דרך האף, פי הטבעת ושלפוחית השתן.

ניתוחי NOTES מוגדרים עדיין ניסיוניים ומבוצעים בכפוף לאישורי ועדות הלסינקי. באוגוסט 2008 אישר משרד הבריאות בישראל לבצע בהדסה עין כרם ניתוחים בשיטה זו בכיס המרה והתוספתן (אפנדציט), דרך הנרתיק. כרגע מבוצעים בהדסה ניתוחי NOTES ספורים בכל שנה.

לדברי מינץ, המפתח את הניתוחים מאז שנת 2005 והיחיד המבצע אותם כיום בארץ, "קשה לשכנע אמהות יהודיות לבצע ניתוחים דרך הנרתיק. הניתוח מבוקש בעיקר בקרב נשים צעירות שרוצות לחסוך את הצלקת הניתוחית, למשל מדריכת אירובי שבחרה בשיטה זו. היא עובדת עם בטן חשופה, והיה לה חשוב להימנע מצלקות". בידיים מיומנות, ניתוח להסרת כיס מרה בשיטה זו אורך כשעה.

יש הטוענים כי הסיכונים בניתוחי NOTES רבים יותר, בייחוד מאחר שלרוב נדרש בהם ניקוב של איברים פנימיים כדי להגיע לאזור המיועד לניתוח, מה שמעלה חשש לדימומים פנימיים.

לדברי סולד, "ניתוחי NOTES לא צברו תאוצה, ולא בהכרח רק בגלל הסיכונים, אלא מכיוון שעדיין לא הצליחו להראות את התועלת שטמונה בהם בהשוואה להשקעה הגבוהה הנדרשת. הציוד הרפואי המשמש לניתוחים אלה עדיין יקר בהרבה מהציוד בניתוחים לפרוסקופיים רגילים, והם גם דורשים הכשרה מורכבת. אמנם יש להם יתרון קוסמטי, אך זה כרגע לא מצדיק את הפער בבטיחות ובמחיר".

זרועות רובוטיות

לביצוע ניתוחי NOTES נדרש ציוד רפואי מיוחד, הדומה לאנדוסקופ - צינור ארוך, צר וגמיש, המשמש לבדיקות במערכת העיכול, ותהליך פיתוחם נתמך על ידי חברות לפיתוח ציוד רפואי. ואולם, לפני שנתיים לא אישר מינהל התרופות האמריקאי (FDA) את המכשור, ובעקבות זאת חלה ירידה בביצוע הניתוחים. בימים אלה מבוצע בארצות הברית מחקר בחמישה מרכזים רפואיים, כדי לבחון את יעילות ניתוחי ה-NOTES להסרת כיס המרה, בהשוואה לניתוחים לפרוסקופיים רגילים. לדברי מינץ, "אם בעקבות המחקר האמריקאי יאושר המכשור המיוחד לניתוחים, השיטה תצבור תאוצה".

גם פיתוח הרובוטיקה בכירורגיה נמשך. חלף כמעט עשור מאז הוכנסו בהדרגה לישראל רובוטים המסייעים בביצוע ניתוחים, ובאחרונה הוכנס לשימוש בבתי החולים הדסה, רמב"ם ושיבא הרובוט המנתח המשוכלל הקיים כיום בעולם, רובוט דה-וינצ'י, המאפשר לבצע ניתוחים באמצעות זרועות המדמות את מפרקי הרופא. עלותו כ-1.8 מיליון דולר, לרבות 2,000 דולר למוצרים נלווים חד-פעמיים לכל ניתוח.

רובוט דה-וינצ'י עלה לכותרות בארץ כשנעשה בו שימוש בניתוח בערמונית שעבר ראש הממשלה לשעבר אהוד אולמרט, והוא משמש גם לניתוחים לפרוסקופיים בוושט, בלבלב, בקיבה, בכבד, בטחול, בבלוטת האדרנל ובניתוחים גינקולוגיים.

לדברי מינץ, "הרובוט משמש מערכת להעברת תנועות מקונסולה שעליה יושב הכירורג לזרועות רובוטיות שנכנסות לגוף החולה, בהתאם לתזוזת המנתח. מחשב המצוי בתווך מאפשר להתאים את יכולות המנתח, להפוך אותן למדויקות יותר, לבטל רעידות, ולעדן תנועות סיבוביות. כך, למשל, סיבוב ידני יכול להפוך לחצי סיבוב בגוף המנותח. לרובוט גם ראייה תלת ממדית, שאיננה אפשרית בניתוחים לפרוסקופים שגרתיים".

אך גם לרובוט המשוכלל מגבלות, ומתחילים להצטבר דיווחים על פגיעות בקרב מנותחים ברובוט. במאי 2010 דיווח ה"וול סטריט ג'ורנל" על מנותחת אמריקאית בבית החולים של אוניברסיטת ניו המפשיר, שנפגעה במהלך ניתוח באמצעות הרובוט ונזקקה לארבעה ניתוחים מתקנים, וכן על שני מנותחים שסבלו מפגיעה בשלפוחית השתן אחרי ניתוח של רובוט. לדברי סולד, "הרובוטים הקיימים כיום עדיין אינם מאפשרים ביצוע פעולות אוטומטיות ללא הכוונת יד אדם, למשל תפירה מדויקת של אזור הניתוח".

http://www.haaretz.co.il/hasit.....30283.html